Live surgery9 giugno 20222:35:2110 relatoriDisponibile in: EN / IT
Hot Topics in chirurgia del basso tratto GI: CME, legatura AMI, flessure e early rectal cancer
Sessione di Permanent School ICG dedicata al basso tratto GI: CME nel colon destro, legatura alta vs bassa dell'AMI, linfadenectomia delle flessure e rectum sparing negli early cancer.
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Caso clinico
Caso 1: adenoma cancerizzato del retto basso (3 cm dalla linea pettinata) post-EMR piecemeal R1, T1 SM2, G1, invasione linfovascolare presente, budding non zero. Caso 2: adenocarcinoma del retto basso T3b NX, lesione 4 cm sulla linea dentata
Inquadramento del paziente discusso in apertura
Sessofemminile
Etàgiovane adulta (caso 1) e giovane adulta (caso 2)
StadioCaso 1: ypT0 dopo TEM di completamento (no neoadiuvante); Caso 2: yT2 dopo TNT con risposta clinica maggiore
DiagnosiCaso 1: adenoma cancerizzato del retto basso (3 cm dalla linea pettinata) post-EMR piecemeal R1, T1 SM2, G1, invasione linfovascolare presente, budding non zero. Caso 2: adenocarcinoma del retto basso T3b NX, lesione 4 cm sulla linea dentata
Trattamenti precedentiCaso 1: EMR piecemeal endoscopica R1; Caso 2: chemioradioterapia 50 Gy + chemioterapia sistemica con oxaliplatino (Total Neoadjuvant Therapy)
AnamnesiCasi presentati da Baiocchi nell'ultima parte della sessione per discutere il rectum sparing
NoteEntrambe trattate con escissione locale transanale + sampling linfonodale mesorettale ICG-guidato per via laparoscopica, anziché TME radicale. Follow-up serrato; al momento della presentazione entrambe libere da malattia
Descrizione
Episodio della Permanent School on ICG Surgery dedicato agli "Hot Topics" della chirurgia del basso tratto gastrointestinale, moderato da Alberto Arezzo con introduzione di Gian Luca Baiocchi. La sessione è strutturata in quattro grandi argomenti, ciascuno con uno speaker e uno shooter/discussant: D2 vs D3/CME nell'emicolectomia destra (Maurizio De Giuli, discussant Gianandrea Baldazzi), legatura alta vs bassa dell'arteria mesenterica inferiore nel colon sinistro e nel retto (Simona Giuratrabocchetta del gruppo Bianchi, discussant Marcello Gasparrini), linfadenectomia ICG-guidata nelle flessure coliche e nel trasverso (Caterina Foppa per il gruppo Spinelli, discussant Gianluigi Moretto), e infine "sparing the rectum" negli early cancer e nei good-responder dopo neoadiuvante (Gian Luca Baiocchi, discussant Marco Catarci).
I relatori discutono il razionale oncologico della CME e della central vascular ligation, le evidenze emergenti dal RELARC trial e dallo studio nazionale italiano coordinato da De Giuli, il ruolo (ancora investigazionale) del verde di indocianina nella linfadenectomia colica, le varianti anatomiche vascolari del colon destro e delle flessure, le implicazioni funzionali (genitourinarie, defecatorie) della legatura alta dell'AMI, la preservazione della colica sinistra e l'uso dell'ICG per valutare la perfusione anastomotica. Particolarmente vivace il dibattito sulla legatura dei vasi gastroepiploici nella CME del colon destro e sul concetto giapponese di lymph flow vs mappaggio linfonodale.
Nella parte finale Baiocchi presenta due casi clinici reali di rectal sparing: un adenoma cancerizzato R1 dopo EMR piecemeal in giovane donna e un T3b post-TNT con risposta clinica maggiore, entrambi gestiti con escissione locale transanale associata a sampling linfonodale ICG-guidato per via laparoscopica. Si discutono limiti, rischi medico-legali, follow-up serrato e necessità di rescue surgery, con le critiche costruttive di Catarci e Arezzo sull'opportunità di cercare i linfonodi per via transanale piuttosto che transaddominale.
Argomenti
D2 vs D3/CME nell'emicolectomia destra
Razionale oncologico della central vascular ligation
RELARC trial e studio nazionale italiano sulla CME
Legatura dei vasi gastroepiploici: pro e contro
Variabilità anatomica vascolare del colon destro
Legatura alta vs bassa dell'arteria mesenterica inferiore
Preservazione della colica sinistra e funzionalità genitourinaria
Valutazione della perfusione anastomotica con ICG
Linfadenectomia ICG-guidata nelle flessure coliche
Concetto di lymph flow vs mappaggio linfonodale
Linfonodi metastatici non fluorescenti: word of caution
Total neoadjuvant therapy e risposta clinica completa
Wait and see vs local excision dopo neoadiuvante
Tecniche chirurgiche
Complete Mesocolic Excision (CME) con central vascular ligationEmicolectomia destra D2 vs D3Linfadenectomia ICG-guidataTatuaggio endoscopico intralesionale con ICGIniezione endoscopica peritumorale di ICG per lymph flowLegatura alta vs bassa dell'arteria mesenterica inferiorePreservazione della colica sinistra con linfadenectomia apicaleMobilizzazione della flessura splenicaResezione robotica del retto nerve-sparingValutazione ICG della perfusione del moncone colicoEscissione locale transanale (TEM/TAMIS)Sampling linfonodale mesorettale ICG-guidato per via laparoscopicaTME / TaTMEAnastomosi colorettale meccanicaResezione segmentaria delle flessure
Strumenti utilizzati
Verde di indocianina (ICG)Sistema di imaging near-infraredRobot chirurgico (Da Vinci)Ago da spinale / ago da sollevamento polipo per iniezione endoscopicaEcografo endoanale e endorettaleTEM/TAMISSuturatrici meccanicheClip vascolariBipolare e energy device
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