Live surgery29 aprile 20231:46:246 relatoriDisponibile in: EN / IT
Clinical Round: Emicolectomia destra ICG-guidata in giovane donna con neoplasia dell'ascendente
Caso clinico di emicolectomia destra laparoscopica ICG-guidata in donna 49enne con neoplasia dell'ascendente: discussione multidisciplinare con specializzandi di Bologna e Trieste.
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Caso clinico
Adenocarcinoma del colon ascendente/flessura epatica (preoperatorio: displasia di alto grado su adenoma tubulare)
DiagnosiAdenocarcinoma del colon ascendente/flessura epatica (preoperatorio: displasia di alto grado su adenoma tubulare)
Trattamenti precedentiLegature elastiche e scleroterapia emorroidaria
AnamnesiAnemia sintomatica (Hb 7,6), pregressa diagnosi di emorroidi trattate con legature/scleroterapia; sorella operata a 32 anni per ca renale; rilievo di fibroma uterino sottosieroso e angioma epatico VII segmento
NoteHostess Alitalia, ottime condizioni generali; ICG iniettato intra-operatoriamente per via sottosierosa peritumorale
Descrizione
Episodio della Permanent School on ICG Surgery dedicato alla chirurgia del colon destro, condotto da Gian Luca Baiocchi con i senior Paolo Del Rio (Napoli) e Stefano Scabini (Genova) e i team di specializzandi di Bologna (tutor: Matteo Rotoli) e Trieste (tutor: Marina Bortul). L'episodio si apre con un how-I-do-it sull'utilizzo del verde di indocianina nel colon destro: valutazione della perfusione dei monconi prima dell'anastomosi e navigazione linfonodale, con dettagli su modalità di iniezione (sottosierosa con ago spinale), diluizioni progressivamente ridotte (fino a 0,125 mg) e timing variabile dall'iniezione all'osservazione.\n\nIl caso clinico riguarda una donna di 49 anni, hostess Alitalia, con anemia severa (Hb 7,6) e lesione di 4 cm del colon ascendente/flessura epatica con biopsia di displasia di alto grado. La discussione multidisciplinare attraversa tutti i passaggi del percorso: indicazione chirurgica vs trattamento endoscopico, gestione della lesione epatica del VII segmento (angioma), opportunità di neoadiuvante in presenza di linfonodi sospetti, counseling genetico considerando l'età e la familiarità (sorella con ca renale a 32 anni), preparazione pre-operatoria (Impact, antibiotici orali, ERAS), set-up dei trocar e induzione dello pneumoperitoneo.\n\nIl video intra-operatorio mostra l'iniezione peritumorale di ICG, la mobilizzazione completa della doccia parietocolica, la kocherizzazione e la dissezione del mesocolon trasverso con visualizzazione fluorescente di linfonodi inattesi sull'arcata gastroepiploica (stazione 6). Del Rio condivide l'esperienza personale di linfadenectomia routinaria della gastroepiploica per tumori della flessura epatica con 8% di positività. Vengono discussi i confini della CME, l'anastomosi intra vs extracorporea, l'uso del drenaggio e il monitoraggio post-operatorio. L'esame istologico finale rivela un adenocarcinoma G2 mucinoso pT3N0 (0/23) con MLH1/MSH2 deficient, stimolando una riflessione sul rischio di sovra-trattamento guidato dalla fluorescenza.
Argomenti
Utilizzo dell'ICG nel colon destro: perfusione e navigazione linfonodale
Tecnica di iniezione sottosierosa di ICG con ago spinale
Indicazione chirurgica vs trattamento endoscopico per lesioni con displasia di alto grado
Gestione multidisciplinare e implicazioni medico-legali
Caratterizzazione di lesioni epatiche incidentali (CEUS, RM, eco intraoperatoria)
Chemioterapia neoadiuvante nel colon destro (FOxTROT)
Counseling genetico e instabilità microsatellitare (MSI)
Preparazione pre-operatoria, ERAS e immunonutrizione (Impact)
Confronto laparoscopia vs robotica per emicolectomia destra
CME e linfadenectomia D3 nel colon destro
Linfadenectomia della stazione 6 (gastroepiploica) per tumori della flessura epatica
Anastomosi intra vs extracorporea
Drenaggio post-operatorio e monitoraggio con PCR/procalcitonina
Vessel navigation e GPS surgery (prospettive future)
Tecniche chirurgiche
Emicolectomia destra laparoscopicaIniezione peritumorale sottosierosa di ICGMappaggio linfonodale ICG-guidatoValutazione fluorescente della perfusione dei monconiComplete Mesocolic Excision (CME)Linfadenectomia D3Linfadenectomia della stazione 6 (gastroepiploica)Mobilizzazione doccia parietocolica medio-laterale e bottom-upKocherizzazione duodenaleAnastomosi intracorporea ileo-colica meccanica con doppio strato VLOCAnastomosi extracorporeaInduzione pneumoperitoneo open (Hasson)
Strumenti utilizzati
ICG (verde di indocianina)Stryker (sistema di imaging fluorescente)PINPOINT/1688 cameraAgo da spinaleVLOC (sutura barbed)Suturatrici meccaniche lineariImpact (immunonutrizione)TC con mezzo di contrastoCEUSRisonanza magnetica epatica
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