Live surgery14 luglio 20221:34:328 relatoriDisponibile in: EN / IT
Clinical Round: chirurgia dello stomaco — caso real life di doppia neoplasia (colangiocarcinoma e adenocarcinoma gastrico)
Clinical round della Permanent School ICG: paziente con nodulo epatico (colangiocarcinoma T4N0) e successiva diagnosi casuale di adenocarcinoma gastrico T1a, gestito con resezione epatica e near-total gastrectomy mininvasive.
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Caso clinico
Doppia neoplasia sincrona: colangiocarcinoma intraepatico S4 con infiltrazione della colecisti (T4N0) e adenocarcinoma gastrico scarsamente differenziato con cellule ad anello con castone, intramucoso (T1a N0)
DiagnosiDoppia neoplasia sincrona: colangiocarcinoma intraepatico S4 con infiltrazione della colecisti (T4N0) e adenocarcinoma gastrico scarsamente differenziato con cellule ad anello con castone, intramucoso (T1a N0)
Trattamenti precedentiResezione epatica laparoscopica S4 con linfadenectomia del peduncolo; successiva chemioterapia neoadiuvante FOLFOX
AnamnesiDiabetico, iperteso, forte fumatore e bevitore, dislipidemia con trigliceridi ~500, BMI 28. Nodulo epatico S4 inizialmente etichettato come angioma, cresciuto di 1 cm in un anno.
NoteCaso real life che evidenzia il rischio di operare prima del risultato delle biopsie endoscopiche random (Sydney score) eseguite contestualmente
Descrizione
Episodio della Permanent School on ICG Surgery (edizione 2022) dedicato alla chirurgia dello stomaco e moderato da Gian Luca Baiocchi, con la partecipazione di Felice Borghi (IRCCS Candiolo) e Luigi Boccia (ASST Mantova) come senior discussant, gli specializzandi del San Raffaele (Valentina Andreasi e Davide Socci) e di Brescia (Federica Gabella e Paolo Belotti), coordinati da Luca Quarti. Dopo un'introduzione sui cinque possibili impieghi del verde di indocianina (angiografia, via biliare, navigazione linfonodale, carcinosi, lesioni epatiche), si discute il valore didattico della fluorescenza nella curva di apprendimento e le prospettive di quantificazione del segnale.
Il caso clinico presentato è quello di un uomo di 67 anni con nodulo epatico in S4 a contatto con la colecisti, cresciuto di 1 cm in un anno, biopsiato come adenocarcinoma senza primitivo evidente. Dopo gastroscopia e colonscopia macroscopicamente negative si procede a resezione epatica laparoscopica con linfadenectomia del peduncolo, utilizzando ICG endovenoso il pomeriggio precedente per visualizzare via biliare e rim peritumorale. L'istologico conferma colangiocarcinoma T4N0 (infiltrazione della colecisti, 12 linfonodi negativi). Tuttavia, le biopsie gastriche eseguite in modalità Sydney score risultano a posteriori positive per adenocarcinoma scarsamente differenziato con cellule ad anello con castone.
Si apre quindi una discussione articolata su strategia: ripetizione della gastroscopia con marcatura, scelta tra chemioterapia neoadiuvante (FOLFOX) e chirurgia immediata, e dilemma tra gastrectomia totale di principio o near-total/subtotale. Si decide per FOLFOX neoadiuvante e successiva near-total gastrectomy laparoscopica con omentectomia e linfadenectomia, con anastomosi gastro-digiunale alta. L'istologico finale è T1a N0 (early gastric cancer intramucoso). Spazio significativo è dedicato al confronto tecnico tra energy device (ultrasuoni, bipolare, monopolare/crochet) nella linfadenectomia perivascolare, al ruolo del robot, alle tecniche di anastomosi esofago-digiunale (manuale vs OrVil vs Hiringer) e alla gestione del clampaggio epatico (Pringle, preconditioning).
Argomenti
Utilizzi della fluorescenza ICG (angiografia, via biliare, linfonodi, carcinosi, fegato)
Valore didattico della fluorescenza nella curva di apprendimento
Quantificazione del segnale ICG
Inquadramento diagnostico di nodulo epatico sospetto
Ruolo della laparoscopia di staging nel colangiocarcinoma
Linfadenectomia perivascolare del peduncolo epatico
Energy devices: monopolare, bipolare, ultrasuoni, radiofrequenza
Clampaggio Pringle e preconditioning epatico
Strategia in caso di doppia neoplasia sincrona
Gastrectomia totale vs near-total vs subtotale
Tecniche di anastomosi esofago-digiunale (manuale, OrVil, Hiringer)
Approccio robotico vs laparoscopico nello stomaco
Tecniche chirurgiche
Resezione epatica laparoscopica S4 ICG-guidataLinfadenectomia del peduncolo epaticoIniezione endovenosa ICG per rim peritumorale di metastasi epaticheNear-total gastrectomy laparoscopicaOmentectomiaLinfadenectomia D1+/D2 gastricaAnastomosi gastro-digiunale su ansa alla RouxMarcatura endoscopica con chinaLaparoscopia di staging (discussione)
