Live surgery4 giugno 202648:583 relatoriDisponibile in: IT / EN
Tecnica SENORITA per il cancro gastrico precoce
Gian Luca Baiocchi applica la tecnica SENORITA — navigazione del linfonodo sentinella in fluorescenza ICG — per preservare lo stomaco in una donna di 93 anni con cancro gastrico precoce: la lesione è asportata per dissezione sottomucosa endoscopica, mentre una linfadenectomia sentinella tailored stadia i linfonodi.
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Caso clinico
Cancro gastrico precoce: adenocarcinoma clinico T1 su ulcera gastrica cronica, con neoplasia intraepiteliale (displasia di basso e alto grado) della grande curvatura al passaggio antro-corpo, parete anteriore.
Inquadramento del paziente discusso in apertura
SessoF
Età93 anni
StadiocT1 cN0 M0
DiagnosiCancro gastrico precoce: adenocarcinoma clinico T1 su ulcera gastrica cronica, con neoplasia intraepiteliale (displasia di basso e alto grado) della grande curvatura al passaggio antro-corpo, parete anteriore.
Trattamenti precedentiTrattamento conservativo del sospetto di ulcera gastrica perforata (ottobre 2025); sorveglianza endoscopica seriata; dissezione sottomucosa endoscopica (ESD) eseguita nella stessa seduta.
AnamnesiRicovero d'urgenza nell'ottobre 2025 per ematemesi e dolore addominale, TC con sospetto di ulcera gastrica perforata, gestita in modo conservativo. Sorveglianza endoscopica: prima biopsia gastropatia cronica (Sydney 2-0-1-1-0, OLGA 1, OLGIM 1) con minime cellule atipiche; a 3 mesi pseudodepressione e tessuto rilevato, biopsie indicative di neoplasia intraepiteliale; mappatura su quattro aree (A, C, D positive per displasia, B negativa).
NoteApproccio combinato: ESD della lesione (dott. Roberto Grazia, ~3 ore) + linfadenectomia laparoscopica del linfonodo sentinella ICG-guidata, con stomaco preservato. ICG iniettato a monte e a valle del tumore; asportazione en bloc del territorio di drenaggio (stazione 4D). Approccio tailored secondo il concetto SENORITA (≥5 linfonodi, senza analisi intraoperatoria nel protocollo modificato). La stazione 6 risultava sede di iniezione e non un vero linfonodo.
Descrizione
Caso live di Gian Luca Baiocchi (Ospedale di Cremona) dedicato a un problema clinico delicato della chirurgia oncologica gastrica: come trattare un cancro gastrico precoce in una paziente molto anziana senza eccedere in radicalità. La paziente è una donna di 93 anni, ricoverata d'urgenza nell'ottobre 2025 per ematemesi e dolore addominale con sospetto di ulcera gastrica perforata, trattata in modo conservativo. La sorveglianza endoscopica successiva documenta la progressione da una gastropatia cronica (Sydney 2-0-1-1-0, OLGA 1, OLGIM 1) a una neoplasia intraepiteliale con displasia di basso e alto grado, mappata su quattro aree dell'antro e del corpo. L'ecoendoscopia depone per un adenocarcinoma clinico T1 con dubbia infiltrazione sottomucosa e la TC con distensione gastrica mostra un ispessimento irregolare di circa 2 cm sulla grande curvatura, senza adenopatie.
L'aspetto centrale del caso è la scelta strategica discussa in sede multidisciplinare: una gastrectomia distale con sezione molto alta sarebbe un sovratrattamento in una paziente di 93 anni, mentre il solo trattamento endoscopico di un possibile T1 sottomucoso rappresenterebbe un sottotrattamento sul versante linfonodale. La soluzione adottata combina i due mondi: il dottor Roberto Grazia, responsabile dell'endoscopia digestiva, asporta la lesione con una dissezione sottomucosa (ESD) durata circa tre ore e inietta il verde di indocianina a monte e a valle del tumore; i chirurghi affrontano poi per via laparoscopica il bacino linfonodale, lasciando in sede lo stomaco. È la tecnica SENORITA (SEntinel NOde oRIented Tailored Approach): una linfadenectomia tailored, guidata dal linfonodo sentinella, che preserva l'organo.
La parte laparoscopica mostra l'apertura del legamento gastrocolico tra le aderenze della pregressa perforazione, la mappatura ICG delle stazioni linfonodali (4D, 4Sb e 6) e il ragionamento, condiviso ad alta voce con la sala, su quanto estendere la dissezione: si asporta in blocco il territorio di drenaggio reale (stazione 4D) evitando linfadenectomie inutili. Baiocchi richiama il trial SENORITA — almeno cinque linfonodi da prelevare e analizzare, con l'abbandono dell'analisi intraoperatoria nel loro protocollo modificato — e discute apertamente il tema di chi debba eseguire la resezione (endoscopista vs chirurgo), confrontando ESD, resezione a cuneo e resezione segmentaria, compreso il ricordo di un caso di perforazione completa dopo trattamento solo endoscopico. Il controllo finale in fluorescenza conferma l'assenza di residui verdi significativi (la stazione 6 era solo sede di iniezione, non un linfonodo), si posiziona un drenaggio a spirale e si recuperano i linfonodi in endobag. La conclusione di Baiocchi sintetizza la lezione: un intervento tecnicamente semplice, ma difficile nella scelta della strategia chirurgica.
Argomenti
Cancro gastrico precoce nel paziente molto anziano: bilanciare sovra- e sottotrattamento
Dalla gastropatia cronica alla neoplasia intraepiteliale: sorveglianza endoscopica e biopsie mirate
Scoring istologico: Sydney, OLGA e OLGIM
Mappatura bioptica multi-area dell'antro e del corpo gastrico
Stadiazione con ecoendoscopia (cT1) e TC con distensione gastrica
Decisione multidisciplinare: ESD + chirurgia linfonodale invece della gastrectomia
Dissezione sottomucosa endoscopica (ESD) della lesione gastrica
Iniezione di ICG a monte e a valle del tumore per la navigazione del linfonodo sentinella
Mappatura ICG delle stazioni linfonodali 4D, 4Sb e 6
Linfadenectomia tailored guidata dal territorio di drenaggio reale
Concetto e trial SENORITA: almeno cinque linfonodi e ruolo dell'analisi intraoperatoria
Chi esegue la resezione? ESD vs resezione a cuneo vs segmentaria
Gestione delle aderenze da pregressa perforazione ulcerosa
Recupero dei linfonodi in endobag e posizionamento del drenaggio a spirale
Strategia organ-sparing: preservare lo stomaco nel grande anziano
Tecniche chirurgiche
Dissezione sottomucosa endoscopica (ESD) di cancro gastrico precoceIniezione peritumorale di ICG (a monte e a valle) per mappatura del linfonodo sentinellaNavigazione laparoscopica del linfonodo sentinella in fluorescenza ICGLinfadenectomia tailored / sentinel-node-based (stazioni 4D, 4Sb, 6) secondo l'approccio SENORITAStrategia organ-sparing con preservazione dello stomacoApproccio combinato endoscopico-laparoscopicoApertura del legamento gastrocolico e adesiolisi su pregressa perforazioneRecupero linfonodale in endobag e posizionamento del drenaggio
Strumenti utilizzati
Verde di indocianina (ICG)Telecamera laparoscopica con modalità fluorescenza ICGGastroscopio per dissezione sottomucosa (ESD)Aesculap Caiman (dissettore/sealer bipolare)Strumento bipolareTrocar laparoscopici (10 mm)Filo autobloccante V-LocClip emostaticheEndobag (sacchetto per recupero linfonodi)Drenaggio a spirale (spiral drain)
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